УТВЕРЖДАЮ
Директор школы
_____________________
«_____»_______ 201___г.
	
ОТЧЕТ 
о внедрении результатов повышения квалификации / стажировки
Фамилия, имя, отчество___________________________________________________________
Ученая степень, звание ________________________ Должность_________________________
Место работы____________________________________________________________________
(отделение, школа)
Цель ___________________________________________________________________________
Место __________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Срок с «__»________201_ г. по «__»_________201__г.________________________________ __________________________________ 
Приказ по университету от «___»____________ 201____г. № ___________________________

Индивидуальный план стажировки прилагается.

№,
п/п	Планируемые результаты, 
сроки внедрения	Фактические результаты, 
сроки внедрения	Подтверждающий документ	
1.				
2.				
3.				
…				

Обоснование внесения корректировок (заполняется в случае несоответствия планируемых и фактических результатов, сроков внедрения): _______________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Отчет о внедрении результатов повышения квалификации / стажировки заслушан и утвержден на заседании ____________________«____»_______201_ г. протокол №_________
                              (наименование структурного подразделения) 

Заключение об эффективности результатов повышения квалификации / стажировки (заполняется руководителем подразделения):_________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 

Руководитель подразделения ___________ ____________________ «___» _________ 201___г.
 		                                        (подпись)                     (Ф.И.О.)

СОГЛАСОВАНО: 

Начальник ОПРП                     _____________     О.М. Кальмай         «___» _________ 201___г.
                                                                      (подпись)