Начальнику УРП
            Прощаевой Н.В

СЛУЖЕБНАЯ ЗАПИСКА

Прошу включить в план повышения квалификации 

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________
 (полностью)
Ученая степень, звание ___________________________________________________ 

Должность, ставка, тип работы (осн. место / совм-во)_____________________________

Место работы__________________________________________________________ 
                                              (отделение / лаборатория, школа)

для обучения по программе повышения квалификации / прохождения стажировки

Программа ПК (наименование), кол-во часов ________________________________________________________________________________

Место прохождения ПК* _________________________________________________
                                                                             (организация, страна, город)
Стоимость ПК*  _________________________________________________________________ 

Командировочные расходы*_______________________________________________________

Срок ПК _____________________________________________________________
                                                             (дата начала и окончания)
Форма ПК_______________________________________________________________________
                                    (без отрыва от работы / с частичным отрывом от работы / с отрывом от работы)

Цели обучения __________________________________________________________________

Результаты, которые будут достигнуты по итогам ПК и сроки их достижения
________________________________________________________________________________

Контактная информация __________________________________________________
                                                             (рабочий, моб., e-mail)
Директор / проректор            ____________ ___________________ «___» _________ 201___г.
         (подпись)                        (Ф.И.О.)
Руководитель подразделения ____________ ___________________ «___» _________ 201___г.
 (зав. лаб./ рук. отделения)            (подпись)                        (Ф.И.О.)

Согласие сотрудника, направляемого на ПК _________       ______________
                                                                                                 (подпись)                         (Ф.И.О.)  
СОГЛАСОВАНО: 

Начальник ОПРП   ______________  О.М. Кальмай   «___» _________ 201___г.
                                                 (подпись) 

* заполняется в случае прохождения ПК в сторонней организации